Утверждаю
И.о. председателя
Контрольно-счетной палаты
Государственного Совета
Чувашской Республики
С.И.Швардаков
8 июля 2011 года
Отчет
о результатах проверки отдельных вопросов контрольного мероприятия «Аудит эффективности оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации за 2008-2010 годы и 1 квартал 2011 года»
Основание для проведения проверки: план работы Контрольно-счетной палаты Государственного Совета Чувашской Республики на 2011 год (пункт 1.1.1).
Цель проверки: проверить обеспечены ли потребности граждан Чувашской Республики необходимой им по объему и профилю качественной высокотехнологичной медицинской помощью.
Предмет проверки: нормативные правовые акты, бухгалтерские документы, бухгалтерская отчетность и другие документы.
Объекты проверки: Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (далее - Минздравсоцразвития Чувашии), Государственное учреждение здравоохранения «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (далее - ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер», Государственное учреждение здравоохранения «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (далее - ГУЗ «Президентский перинатальный центр») и Государственное учреждение здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (далее - ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер»).
Проведение проверки осуществлялось на основании Методологического и экономического обоснования подготовки и проведения контрольного мероприятия «Аудит эффективности оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации за 2008-2010 годы и истекший период 2011 года совместно с контрольно-счетными органами субъектов Российской Федерации», утвержденного аудитором Счетной палаты Российской Федерации В.С.Катренко 17.02.2011 г. Данная Методика проведения проверки подготовлена с учетом положений стандарта финансового контроля СФК 104 и опыта сотрудничества с Государственным управлением аудита Великобритании в области подготовки и проведения аудитов эффективности расходования государственных средств в сфере здравоохранения.
Проверяемый период: 2008-2010 годы, 1 квартал 2011 года.
Срок проведения проверки: с 20 мая 2011 года по 30 июня 2011 года
Результаты контрольного мероприятия:
Формирование объемов государственного задания по предоставлению гражданам Чувашской Республики высокотехнологичной медицинской помощи
Определение потребности граждан, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (далее по тексту - ВМП) Минздравсоцразвития Чувашии осуществлялось в соответствии со среднестатистическими данными за последние три года об уровне заболеваемости и смертности населения Чувашской Республики, а также с учетом количества больных, которым уже оказана ВМП.
Основанием для включения в сводную заявку на формирование государственного задания на оказание ВМП являлось наличие лицензии на оказание ВМП, материально-техническое обеспечение и наличие подготовленных кадров. Минздравсоцразвития Чувашии заявки на оказание ВМП учреждениями здравоохранения Чувашской Республики в Минздравсоцразвития России в 2008 году не направлялись ввиду отсутствия лицензий на оказание ВМП у медицинских учреждений республики.
Определение потребности в финансовых средствах на финансирование ВМП осуществлялось в соответствии с медико-экономическими обоснованиями нормативов финансовых затрат, учитывающих реальную потребность в расходах медицинских учреждений при оказании ВМП.
Минздравсоцразвития Чувашии представило заявку в Минздравсоцразвития России на оказание в 2008 году ВМП 704 гражданам Чувашской Республики в количестве 704 квот. Федеральным агентством по высокотехнологичной медицинской помощи доведены до Минздравсоцразвития Чувашии объемы оказания ВМП, установленные для федеральных медицинских учреждений Росмедтехнологий, ФМБА России, РАМН и медицинских учреждений субъектов РФ и муниципальных образований в рамках утвержденного вышеуказанным приказом государственного задания, с распределением по указанным медицинским учреждения для Чувашской Республики в количестве 669 квот, или в размере 95,0% от заявленной потребности. В течение года количество квот увеличено до 1270. Таким образом, в 2008 году пролечено 1270 больных, или исполнение составило 100,0% от предоставленных плановых объемов квот.
По данным Минздравсоцразвития Чувашии сводная заявка на формирование государственного задания на оказание ВМП в 2009 году представлена в Департамента высокотехнологичной медицинской помощи в электронном виде. Однако в ходе проверки данная заявка проверяющим не представлена.
На основании заключенного между Минздравсоцразвития РФ и Минздравсоцразвития Чувашии Соглашения от 18.03.2009 №ВМП-СУ-44/09 бюджету Чувашской Республики предоставленна субсидия из федерального бюджета в сумме 5 842,4 тыс. рублей на финансовое обеспечение в 2009 году расходов на выполнение государственного задания на оказание ВМП гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета медицинскими учреждениями, находящимися в ведении Чувашской Республики и муниципальных образований, расположенных на территории Чувашской Республики.
Предоставление субсидии из федерального бюджета Минздравсоцразвития РФ осуществлялось при выполнении Кабинетом Министров Чувашской Республики (высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации) следующих условий:
а) наличие нормативного правового акта субъекта Российской Федерации, устанавливающего расходные обязательства субъекта Российской Федерации на выполнение государственного задания медицинскими организациями;
б) наличие нормативного правового акта субъекта Российской Федерации, устанавливающего порядок финансового обеспечения государственного задания за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации;
в) наличие нормативного правового акта субъекта Российской Федерации, утверждающего государственное задание и устанавливающего порядок его формирования за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации.
Согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 29.12.2008 №786н «О порядке формирования и утверждения государственного задания на оказание в 2009 году ВМП гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета» (далее - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2008 №786н) в перечень медицинских учреждений, находящихся в ведении Чувашской Республики и участвующих в выполнении государственного задания на оказание ВМП гражданам Российской Федерации вошло ГУЗ «Президентский перинатальный центр», которому доведен плановый объем по числу пролеченных больных по профилю ВМП «Акушерство и гинекология/1 (экстракорпоральное оплодотворение» в количестве 67 человек. Фактический объем доведенного государственного задания на 2009 год выполнен также в количестве 67 человек, что 100% к плановому объему.
Оказание ВМП ГУЗ «Президентский перинатальный центр» началось со 2 квартала 2009 года и за этот период оказано ВМП 33 больным, что составляет 50,0% от годового объема ВМП, в 3 квартале - 17 больным (25,0%) и в 4 квартале - 17 больным (25,0%).
В сводную заявку на оказание ВМП в 2010 году Минздравсоцразвития Чувашии включено пять профилей, в том числе: «Акушерство и гинекология/1» - 200 квот; «Педиатриия (неонаталогия)» - 60 квот; «Сердечно-сосудистая хирургия» - 120 квот, «Онкология» - 80 квот и «Нейрохирургия» - 130 квот. Минздравсоцразвития России утвердил Чувашской Республике государственное задание по оказанию ВМП в разрезе профилей в следующих объемах: «Акушерство и гинекология/1» - 150человек, фактически объем доведенного государственного задания на 2010 год выполнен также в количестве 150 человек, что составляет 75,0% от заявленной потребности Чувашской Республики и 100% к плановому объему; «Педиатриия (неонатология)» - 50 человек, фактически оказано ВМП также в объеме 50 человек, что составляет 50,0% от заявленной потребности Чувашской Республики и 100,0% к плановому показателю; «Сердечно-сосудистая хирургия» - 100 человек, фактически объем доведенного государственного задания на 2010 год выполнен также в количестве 100 человек, что составляет 83,0% от заявленной потребности Чувашской Республики и 100% к плановому объему; «Онкология»- 70 человек, фактически государственное задание исполнено в объеме 70 человек, что составляет 100% от заявленной потребности Чувашской Республики и к плановому объему и «Нейрохирургия» - 80 человек. Отмечаем, что в сводную заявку на оказание ВМП по профилю «Онкология» в 2010 году включен ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер», который на момент формирования заявки не имел лицензии на оказание ВМП по данному профилю.
Законом Чувашской Республики от 07.12.2009 №71 «О республиканском бюджете Чувашской Республики на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов» утверждено финансирование на оказание ВМП в 2010 году сумме 64 247,0 тыс. рублей (44 972,9 тыс. рублей + 19 274,1 тыс. рублей), что соответствует одному из критериев: наличие в бюджете субъекта Российской Федерации бюджетных ассигнований на оказание ВМП.
На 2011 год объем оказания ВМП по профилю «Акушерство и гинекология/1» Минздравсоцразвития Чувашии заявлен в Минздравсоцразвития России в количестве 300 человек. Плановый объем оказания ВМП доведен в количестве 250 человек, что составил 83,0% от заявленной потребности региона; по профилю «Неонатология и детская хирургия в период новорожденности » Чувашской Республикой государственное задание доведено в объеме 50 человек, или в размере 50,0% от заявленной потребности; по профилю «Онкология» плановый объем оказания ВМП установлен в количестве 106 человек, или заявленная потребность региона учтена полностью (при этом максимальная возможность оказания ВМП составляет 500 человек).
По данным Минздравсоцразвития Чувашии за 2009-2010 годы принято 6862 положительных решения о направлении пациентов на получение ВМП (в том числе по федеральным квотам – 6 345) и отрицательных решений в отказе предоставления ВМП – 368 (в том числе по федеральным квотам- 368). Общее количество принятых положительных решений за 2009 и 2010 годы составляет 83,7% и 85,0%, соответственно к численности граждан, нуждающихся в оказании ВМП. Фактов отказа медицинских учреждений (федеральных и региональных) в приеме граждан направленных к ним на оказание ВМП в проверяемый период не имеется.
Основным критерием отбора наиболее востребованных профилей ВМП, по которым потребности граждан Чувашской Республики удовлетворяются в первую очередь, являются показатели заболеваемости и смертности населения Чувашской республики в разрезе нозологий. При этом на протяжении последних трех лет лидирующее место в структуре смертности граждан республики занимают болезни системы кровообращения (43,1%), новообразования (11,3%). Так за 2009 год впервые зарегистрировано 3 576 случаев заболевания по профилю «Онкология» у 3064 больных, в 2010 году - 3 704 случаев у 3 192 больных. Удельный вес впервые выявленных больных на 1-2 стадии заболевания в 2009 году составил 44,6%, в 2010 году - 46,5%. Данный показатель в целом по Российской Федерации составил 46,7%.
В Чувашской Республике медицинскими учреждениями по вышеназванным нозологиям наряду с ВМП, финансируемой за счет федерального бюджета оказывается ВМП в рамках ежегодно утверждаемой Программы государственных гарантий оказания гражданам Чувашской Республики бесплатной медицинской помощи. При сравнении стоимости оказания ВМП в расчете на один случай установлено следующее. В связи с тем, что после проведения процедуры ЭКО, осуществляемой в рамках специализированной медицинской помощи, дальнейшая лекарственная поддержка пациенткам производиться за свой счет нормативная и фактическая стоимость оказания ВМП (в расчете на 1 случай) по профилю «Акушерство и гинекология/1» в 2009 - 2010 годах сложилась ниже расчетной стоимости оказания аналогичной медицинской услуги в рамках доведенного государственного задания (на условиях софинансирования) на 37,1% и 33%, соответственно.
Аналогично по профилю ВМП «Сердечно-сосудистая хирургия» за счет применения более дорогостоящих лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения нормативная и фактическая стоимость применяемых медикаментов и медицинских расходных материалов оказания ВМП (в расчете на 1 случай) по данному профилю за 2010 год сложилась выше расчетной стоимости оказания аналогичной медицинской услуги в рамках специализированная медицинской помощи на 30,0% .
Обеспеченность реализации государственного задания необходимыми финансовыми средствами
Финансовое обеспечение реализации государственного задания по предоставлению гражданам Чувашской Республики ВМП за счет средств федерального и республиканского бюджетов осуществлялось в соответствии с объемами, определенными вышеназванными нормативно-правовыми актами (далее - НПА). При этом, выделенный в 2009 году объем финансовых средств позволил обеспечить объемы оказания ВМП, указанные в заявке Минздравсоцразвития Чувашии по профилям ВМП в следующих размерах: «Акушерство и гинекология/1» - 100,0% (2009 год), 75,0% (2010 год) и 83,3% (2011 год); «Педиатрия» - 50,0% (2010 год) и «Неонатология и детская хирургия в период новорожденности» - 50,0% (2011 год); «Онкология» - 100,0% (2010 год), 100,0% (2011 год); «Сердечно-сосудистая хирургия» - 100,0% (2010 год).
Фактические объемы оказания ВМП в разрезе профилей соответствуют планируемым объемам ВМП. За проверяемый период дополнительные объемы оказания ВМП до Чувашской Республики не доводились.
Нормативы финансовых затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по ее профилям утверждены приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2008 №786н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета» (вместе с «Порядком направления граждан в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета»). При этом норматив финансовых затрат на оказание ВМП в расчете на 1 случай по профилю ВМП «Акушерство и гинекология/1» утвержден в сумме 124,6 тыс. рублей; «Педиатрия (неонатология)» - 98,9 тыс. рублей; «Сердечно-сосудистая хирургия» - 203,5 тыс. рублей и «Онкология» - 109,8 тыс. рублей.
Нормативы финансовых затрат на оказание ВМП за счет средств федерального бюджета включают расходы в расчете на одного пролеченного больного, в том числе: на оплату труда работников с учетом начислений на заработную плату - в среднем до 20,0% от норматива финансовых затрат; на приобретение медикаментов, включая оплату дорогостоящих расходных материалов (имплантов, имплантатов, других изделий медицинского назначения, вживляемых в организм человека и т.д.), предусмотренных стандартами оказания медицинской помощи, утверждаемыми Минздравсоцразвития РФ, - не менее 80,0% от норматива финансовых затрат.
Согласно пункту 5.7. Соглашения от 18 марта 2009 №ВМП-СУ-44/09 в территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Чувашской Республики бесплатной медицинской помощи на 2009 год (далее - территориальная программа госгарантий) предусмотрено финансирование из республиканского бюджета на реализацию установленного государственного задания (67 человек) в сумме 1 765,0 тыс. рублей. При этом в ходе проверки не представлены нормативные документы, обосновывающие объем выделенного софинансирования из республиканского бюджета, размеры финансовых затрат и направления использования средств.
Проверенными медицинскими учреждениями обеспечено представление отчетной формы №67-С-ОУЗ-М «Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории, и расходах бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи», в которой отражаются кассовые расходы по кодам классификации операций сектора государственного управления.
По данным отчета по форме №67-С-ОУЗ плановые финансовые затраты на одного пролеченного больного (с учетом выделенного софинансирования) определены в сумме 113,54 тыс. рублей, в том числе: за счет средств федерального бюджета - 87,2 тыс. рублей и за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики - 26,34 тыс. рублей, тогда как норматив установлен в сумме 124,6 тыс. рублей (за счет субсидии из федерального бюджета - 87,2 тыс. рублей и за счет софинансирования - 37,4 тыс. рублей).
Отмечаем, что в Законе о республиканском бюджете Чувашской Республики на 2009 год сумма софинансирования на оказание ВМП в объеме 1 765,0 тыс. рублей учитывалось по целевой статье 4709900 «Обеспечение деятельности подведомственных учреждений», тогда как следовало по целевой статье 4700200 «Высокотехнологичные виды медицинской помощи».
В то же время утвержденной формы отчетности, отражающей фактические расходы медицинских организаций, связанных с оказанием ВМП не существует. При этом фактические расходы в расчете на 1 случай сложились в основном в пределах утвержденных нормативов финансовых затрат, кроме профиля «Онкология», где фактические расходы в расчете на 1 случай сложились в размере 94,9% от норматива.
В то же время в разрезе профилей ВМП фактическая стоимость оказания ВМП в расчете на один случай в рамках государственного задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам в Чувашской Республике бесплатной медицинской помощи сложилась ниже фактической стоимости оказания ВМП в рамках государственного задания на оказание в 2010 году ВМП гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета (без учета расходов на заработную плату и начисления). Так, по профилю ВМП «Акушерство и гинекология/1» расхождение между фактической стоимостью оказания ВМП в расчете на один случай составляет 28 рублей; «Сердечно-сосудистая хирургия» - 48,7 рублей.
За 2009-2011 годы на оказание ВМП выделено финансирование в общей сумме 155 248,3 тыс. рублей, в том числе из республиканского бюджета Чувашской Республики - 67 917,4 тыс. рублей, из федерального бюджета - 87 331,4 тыс. рублей.
Организация доступности получения гражданами Чувашской Республики ВМП в рамках планируемых объемов ВМП (по числу пролеченных больных)
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития Чувашии от 10.03.2009 №190 «О порядке направления больных Чувашской Республики на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета» (далее - приказ Минздравсоцразвития Чувашии от 10.03.2009 №190) создана комиссия по отбору больных на оказание ВМП. Аналогичные приказы о создании комиссий по отбору больных на оказание ВМП изданы в проверяемых учреждениях.
В ходе проверки Управления Росздравнадзора по Чувашской Республике 67 протоколов заседания Комиссии за 2009 год по профилю «Акушерство и гинекология/1»,а также 100 протоколов по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия», 150 протоколов по - «Акушерство и гинекология/1» и 50 протоколов по - «Педиатрия (неонатология)» за 2010 год, нарушений тоже не установлено. Однако при проверке 70 протоколов по профилю «Онкология» за 2010 год установлены отдельные замечания, в части заполнения протоколов.
В ходе выборочной проверки 83 протоколов решения Комиссии Минздравсоцразвития Чувашии по отбору больных на оказание ВМП за 2010 год, Контрольно-счетной палатой установлено, что сроки рассмотрения протоколов на оказание ВМП, представленных медицинскими учреждениями, соблюдаются и составляют не более 10 дней с момента поступления указанных документов в Минздравсоцразвития Чувашии.
В ходе проверки ГУЗ «Президентский перинатальный центр» установлено, что в ряде случаев оформление протокола на оказание ВМП осуществлялось с начала финансового года, до заключения Соглашения с Минздравсоцразвития России. В эти протокола включены женщины, которым было показано ВМП в 2009 году, но в связи с возникшими медицинскими противопоказаниями был произведен перенос срока госпитализации на оказание ВМП на следующий год.
Определение планируемой даты госпитализации больной (II этап ВМП) в ГУЗ «Президентский перинатальный центр» осуществлялось с учетом наличия клинико-диагностических показаний для осуществления ВМП, и в ряде случаев с учетом периода долечивания больной. При этом сроки госпитализации после открытия талона на ВМП варьировались в пределах от месяца до семи месяцев (в протоколах от 19.01.2010 №19 определена дата госпитализации на 13 ноября 2010 года; №21 - на 7 июля 2010 года; №22 - на 13 октября 2010 года; №23 - на 21 октября 2010 года; в протоколе от 26.02.2010 №24 - на 22 апреля 2010 года; в протоколе от 24.03.2010 №26 - на 30 октября 2010 года; в протоколе от 06.04.2010 №38 - на 15октября 2010 года; в протоколе от 11.05.2010 №71 - на 20 августа 2010 года; в протоколе от 25.05.2010 №92 - на 12 ноября 2010 года и в протоколе от 25.05.2010 №97 - на 23 октября 2010 года). По данным протоколов оказания ВМП, вышеназванная медицинская помощь оказана в течение месяца со дня открытия талонов 103 женщинам, что составляет 68,7% от объема выделенных квот; в период от одного месяца до трех месяцев - 24 женщинам (16,0%); в течение трех – шести месяцев - 18 женщинам (12,0%); шесть и более месяцев - 5 женщинам (3,3%).
Отмечаем, что в существующей информационно-аналитической системе ведения больных по квоте ВМП, доведенной Минздравсоцразвития России, такие больные учитываются также на П этапе оказания ВМП. В случаях, когда с согласия самой больной, изначально устанавливается дата госпитализации на более поздний срок (три-шесть месяцев) по причинам не связанным с отсутствием квот и финансирования, в информационной системе больные автоматически не попадают в лист ожидания, поскольку им уже открыт талон на ВМП.
Выборочной проверкой фактов оплаты пациентами за оказанные клинико-диагностические исследования за 2010 год не установлено. Фактов получения гражданами Чувашской Республики «Талона на ВМП», минуя решение Комиссии, не установлено.
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития Чувашии от 10.03.2009 №190 ведение «Листов ожидания оказания ВМП» осуществляется в электронном виде, по форме утвержденной Минздравсоцразвития России. Однако существующая информационно-аналитическая система ведения учета сведений по объемам оказания ВМП в разрезе различных профилей не позволяет получить информацию за истекший календарный период- на конкретную отчетную дату. Так, в период проведения настоящей проверки не представлялось возможным получения информации о количестве граждан, стоящих в очереди на ВМП в листе ожидания на определенный период календарного года, в частности на конец 2009 и 2010 годов. Так как вышеназванная информационно-аналитической система работает в режиме он-лайн и информацию о прошедших периодах в электронном варианте не предоставляет.
На момент проведения проверки установлено, что отсутствуют нормативные акты, регламентирующие порядок ведения регистра больных нуждающихся в ВМП по профилю «Акушерство и гинекология/1» и «Онкология». Так, по профилю «Акушерство и гинекология/1» в ГУЗ «Президентский перинатальный центр» в произвольной форме ведется регистр пациентов, нуждающихся в лечении бесплодия, который сведений о больных, нуждающихся в оказании ВМП не содержит. По состоянию на 1 января 2009 года в регистр включено 381 человек, по состоянию на 1 января 2010 года - 1 167 человек (увеличение в три раза). Аналогично в ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» ведется регистр онкологических больных «Канцер-Регистр5», который содержит только информацию о диспансерных больных, состоящих на учете с диагнозом «злокачественные новообразования». По данным Регистра на начало 2010 года в Чувашской Республике на онкологическом учете состояло 19 277 человек, на 1 января 2011 года - 20 277 человек, по состоянию на 1 апреля 2011 года - 21 482 человека.
В ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» ведется Реестр пациентов с сердечно-сосудистой патологией, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи». По данным Реестра на начало 2010 года в Чувашской Республике нуждающихся в оказании ВМП по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия» состояло 1 157 человек. За истекший год ВМП оказана 1 031 больным, учтенным в Реестре, в том числе: в рамках выполнения государственного задания за счет средств, представленных из федерального бюджета и софинансирования из республиканского бюджета - 100 человек; в рамках Программы государственной гарантии предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи - 591 человек и в федеральных клиниках - 340 человек.
За 2009 год Минздравсоцразвития Чувашии выдано 67талонов на оказание ВМП, в том числе по профилю «Акушерство и гинекология/1»; за 2010 год всего выдано 450 талонов, из них по профилям «Акушерство и гинекология/1»- 150 шт.; «Онкология» - 70 шт.; «Педиатрия» - 50 шт.; «Сердечно-сосудистая хирургия»- 100 шт. Фактический объем оказанной ВМП по видам профилей соответствует количеству выданных «Талонов на оказание ВМП». Фактов отказа медицинскими учреждениями в оказании ВМП гражданам, имеющим «Талон на оказание ВМП» не установлено. В ходе проверки в ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» зафиксировано 7 случаев отказа в оказании ВМП в период нахождения на госпитализации (на 4 этапе) и один случай не предоставления в виду неявки пациента на запланированное стационарное лечение (в последствие всем вышеназванным пациентам оказана специализированная медицинская помощь). Также в 2010 году было два случая отказа в дальнейшем оказании процедуры ЭКО в период нахождения на госпитализации (на 4 этапе), в силу невозможности дальнейшего оказания ВМП по медицинским показаниям.
Соблюдение медицинскими учреждениями, участвующими в выполнении государственного задания, условий необходимых для оказания гражданам качественной ВМП
Проверенными медицинскими учреждениями оказание ВМП осуществлялось на основании лицензий, выданных Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
По данным Управления Росздравнадзора по Чувашской Республике материально-техническое оснащение проверенных медицинских учреждений соответствует табелю оснащения оборудованием и медицинской техникой, необходимой для выполнения работ (услуг) по оказанию ВМП.
Контрольными мероприятиями установлено, что по состоянию на 1 января 2011 года на балансе ГУЗ «Президентский перинатальный центр» числилось 3 единицы дорогостоящего медицинского оборудование (стоимостью свыше 1 млн. рублей) на сумму 11 383,2 тыс. рублей; ГУЗ «Республиканской кардиологический диспансер» - 26 единиц на общую сумму 177 587,6 тыс. рублей; ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» - 31 единица на общую сумму 489 418,4 тыс. рублей. Имеющееся на момент проведения проверки в медицинских учреждениях высокотехнологичное медицинское оборудование, предназначенное для оказания ВМП, соответствует условиям лицензирования ВМП данного профиля.
По данным Управления Росздравнадзора по Чувашской Республике за проверяемый период фактов использования незарегистрированных медицинских технологий для оказания ВМП не выявлено. Проверенными медицинскими учреждениями применялись медицинские технологии, предусмотренные соответствующими федеральными стандартами при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.
Медицинский персонал имеет профессиональную подготовку, соответствующую квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 №415н «Об утверждении Квалифицированных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере образования». Все они имеют сертификат специалиста.
Контрольные мероприятия показали, что ВМП по профилю «Акушерство и гинекология/1» в ГУЗ «Президентский перинатальный центр» в 2010 году оказывало 10 врачей, при этом нагрузка на одного врача, непосредственно оказывающего ВМП, составила 15 пациентов в год.
ВМП по профилю «Онкология» в 2010 году оказывали 45 врачей, исходя из чего нагрузка на одного врача, непосредственно оказывающего ВМП, составила 1,55 пациентов в год.
Численность врачей, оказывающих в 2010 году ВМП по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия» насчитывала 46 человек. В 2010 году оказание ВМП осуществлялось 4 хирургами, и нагрузка на одного хирурга, непосредственно оказывающего ВМП, составила в среднем 25 пациентов в год.
Размещение государственного заказа на приобретение медикаментов и медицинских расходных материалов на оказание ВМП осуществлялось в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 №94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». Всего за 2009-2010 годы на данные расходы направлены бюджетные средства в объеме 51 565,5 тыс. рублей, в том числе средств федерального бюджета - 46 891,6 тыс. рублей. Произведенной выборочной проверкой случаев несвоевременной поставки медикаментов и изделий медицинского назначения не установлено.Выборочной проверкой расхождения между ценами, указанными в контрактах на закупаемые медикаменты и медицинские расходные материалы и фактической ценой поставки не установлено. Фактов неэффективного использования бюджетных средств, направленных на закупку медицинских изделий, лекарственных средств и расходных материалов за проверяемый период не установлено.
Своевременность подписания Соглашений о предоставлении субсидий из федерального бюджета на оказание ВМП
Согласно пункту II главы IV Соглашения от 18.03.2009 №ВМП-СУ-44/09 перечисление субсидии бюджету Чувашской Республики в сумме 5 842,4 тыс. рублей предусматривалось в следующие сроки:
а) 2 921,2 тыс. рублей (1/2 часть от общего объема субсидии) - в течение 10 рабочих дней со дня заключения Соглашения (до 1 апреля 2009 года), фактически перечислено - 24 февраля 2009 года в сумме 2 877,6 тыс. рублей, или 98,5% от предусмотренной Соглашением суммы (п/п от 24.02.2009 №276);
б) 1 460,6 тыс. рублей (¼часть от общего объема субсидии - в третьем квартале 2009 года в течение 10 рабочих дней после получения Минздравсоцразвития РФ от Минздравсоцразвития Чувашии отчетных данных о расходах бюджета Чувашской Республики на выполнение государственного задания на оказание ВМП гражданам РФ (не позднее 10 числа первого месяца квартала, или не позднее 10 июля 2009 года), или до 25 июля 2009 года, фактически - 9 июля 2009 года перечислено 1 482,4 тыс. рублей, или в объеме 101,5% суммы от предусмотренной Соглашением (п/п от 09.07.2009 №961);
в) 1 460,6 тыс. рублей (остаток общего размера субсидии) - в 1Y квартале 2009 года в течение 10 рабочих дней после получения Минздравсоцразвития РФ от Минздравсоцразвития Чувашии отчетных данных о расходах бюджета Чувашской Республики на выполнение государственного задания на оказание ВМП гражданам РФ за предыдущий отчетный период (не позднее 10 числа первого месяца квартала, или не позднее 10 октября 2009 года), или до 24 октября 2009 года, фактически - 1 октября 2009 года в размере 1 482,4 тыс. рублей, или 101,5% от предусмотренной Соглашением суммы (п/п от 01.10.2009 №131).
Таким образом, Минздравсоцразвития России не обеспечено выполнение условий Соглашения от 18.03.2009 №ВМП-СУ-44/09, предусмотренные пунктом 11 главы IV, в части соблюдения размера субсидии, подлежащей перечислению бюджету Чувашской Республики в срок до 1 апреля 2009 года. При этом сроки перечисления субсидии соблюдены.
Финансирование из федерального бюджета на оказание ВМП по профилю «Акушерство и гинекология/1» ГУЗ «Президентский перинатальный центр» зачислено на лицевой счет №03855260315 , открытый в Управлении казначейства Министерства финансов Чувашской Республики. Финансирование открыто 11 марта 2009 года. При этом первая процедура ЭКО проведена 29 апреля 2009 года, или спустя 49 дней после открытия финансирования. Всего за 2 квартал оказано ВМП по данному профилю 33 больным, что составляет 50,0% от годового объема ВМП, в 3 квартале - 17 больным (25,0%) и в 4 квартале - 17 больным (25,0%).
Минздравсоцразвития Чувашии и ГУЗ «Президентский перинатальный центр» в целом обеспечено выполнение условий данного Соглашения в части выполнения установленных объемов ВМП, выделения средств на реализацию установленного государственного задания в рамках территориальной программы госгарантий и представления отчетности о выполнении государственного задания.
Во исполнение Соглашения от 18.03.2009 №ВМП-СУ-44/09 поступившая субсидия направлена в ГУЗ «Президентский перинатальный центр» на следующие цели: оплату труда медицинских работников, участвующих в оказании ВМП в сумме 1 168,48 тыс. рублей (или в размере 20% от общего объема субсидии) и на приобретение медицинских препаратов и расходных материалов - 4 673,92 тыс. рублей (в размере 80,0% субсидии).
Соглашение о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету Чувашской Республики на софинансирование государственного здания на оказание ВМП гражданам Российской Федерации на 2010 год Минздравсоцразвития России заключено с Кабинетом Министров Чувашской Республики 19 марта 2010 года за №ВМП-СУ-49/10 (далее - Соглашение от 19.03.2010 №ВМП-СУ-49/10).
Согласно пункту 6 главы IV Соглашения от 19.03.2010 №ВМП-СУ-49/10, ½ часть от общего объема субсидии перечислена 1 апреля 2010 года, а оставшаяся ½ часть - 14 июля 2010 года.
Финансирование за счет субсидии из федерального бюджета ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» открыто 8 апреля 2010 года, софинансирование за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики - 1 июля 2010 года.
Оказание ВМП по профилю «Онкология» первому больному в 2010 году начато 8 июля, или спустя 97 календарных дней после открытия финансирования. Отмечаем, что лицензия на оказание ВМП по профилю «Онкология» была получена лишь 15 июня 2010 года, или после утверждения государственного задание на оказание ВМП по данному профилю. Согласно сводному реестру оказания ВМП Онкологическим диспансером в 3 квартале 2010 года оказана медицинская помощь 31 больному, что составляет 44,3% от годового объема оказания ВМП; в 4 квартале - 39 человек (55,7%).
ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» на выполнение ВМП за счет субсидии из федерального бюджета открыто финансирование 8 апреля 2010 года, софинансирование за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики - 13 января 2010 года. Согласно сводному реестру оказания ВМП ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» во 2 квартале 2010 года оказана медицинская помощь 60 больным, что составляет 60,0% от годового объема оказания ВМП; в 3 квартале - 25 человек (25,0%) и в 4 квартале - 15 человек (15,0%). Первая операция по данному профилю ВМП проведена 29 апреля 2010 года.
Контрольными проверками установлено, что медицинские учреждения реально были готовы и имели возможность выполнять условия Соглашения с начала календарного года, если бы Соглашение о выделении средств из федерального бюджета было принято в более ранние сроки (конце предыдущего или начале следующего года). Ввиду того, что ежегодно подписание Соглашений производится в середине марта к оказанию ВМП медицинские учреждения приступают только со второго квартала, на который и приходится максимальная загруженность медицинского персонала и медицинской техники.
В 2011 году финансирование из федерального бюджета на оказание ВМП поступило в Чувашскую Республику 23 мая 2011 года (п/п от 23.05.2011 №489). Открыто финансирование медицинским учреждениям - исполнителям государственного задания 15 июня 2011 года. Таким образом, на момент проведения контрольных мероприятий ГУЗ «Президентский перинатальный центр» и ГУЗ ««Республиканский клинический онкологический диспансер» законченных случаев оказания ВМП не было.
Во исполнение Соглашения от 19.03.2010 №ВМП-СУ-49/10 поступившая субсидия направлена медицинскими учреждениями на оплату труда медицинских работников, участвующих в оказании ВМП в сумме 8 994,6 тыс. рублей (или в размере 20% от общего объема субсидии) и на приобретение медицинских препаратов и расходных материалов - 35 978,4 тыс. рублей (в размере 80% субсидии в сумме 44 973,0 тыс. рублей).
В рамках исполнения пункта 5.7. Соглашения Минздравсоцразвития Чувашии в территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – территориальная программа госгарантий) предусмотрено финансирование на реализацию государственного задания по профилям ВМП «Акушерство и гинекология/1» и «Сердечно-сосудистая хирургия» в сумме 12 100,0 тыс. рублей.
Во исполнение пункта 3.8. Соглашения от 19.03.2010 №ВМП-СУ-49/10 в проверенных учреждениях здравоохранения бюджетными сметами на 2010 год расходы на заработную плату работников, выполняющих государственное задание на условиях софинансирования из федерального бюджета, и начисления на оплату труда в объеме средств, доводимых из республиканского бюджета Чувашской Республики, должны быть предусмотрены в размере не более 53,0% от финансовых затрат на лечение одного больного по профилю ВМП. В целом Минздравсоцразвития России обеспечено выполнение условий Соглашения от 19.03.2010 №ВМП-СУ-49/10. В свою очередь Минздравсоцразвития Чувашии и медицинскими учреждениями - исполнителями также обеспечено выполнение условий данного Соглашения в части выполнения установленных объемов ВМП, соблюдения установленных нормативов расходования средств (в части субсидии из федерального бюджета), выделения средств на реализацию установленного государственного задания в рамках территориальной программы госгарантий и представления отчетности о выполнении государственного задания.
В то же время в ходе изучения данного вопроса в ГУЗ «Президентский перинатальный центр» установлено, что Минздравсоцразвития Чувашии - главным распорядителем средств республиканского бюджета Чувашской Республики расходы за счет средств республиканского бюджета на 2010 год на оказание ВМП по профилям «Акушерство и гинекология/1» и «Педиатрия (неонатология)» утверждены в сумме 7 095,0 тыс. рублей, в том числе по кодам операций сектора государственного управления: 211 «Заработная плата» - 3 244,9 тыс. рублей, 213 «Начисления на выплаты по оплате труда» - 850,1 тыс. рублей и 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» - 3 000,0 тыс. рублей. Объем финансирование расходов на оплату труда предусмотрен в сумме 4 095,0 тыс. рублей, или в размере 57,7% от общей суммы расходов, (при нормативе не более 53,0%). Фактически на оплату труда с начислениями израсходовано также 4095,0 тыс. рублей или в размере 57,7% от общей суммы полученных средств. Таким образом, в нарушение пункта 3.8. вышеуказанного Соглашения на оплату труда излишне направлены средства республиканского бюджета в сумме 334,65 тыс. рублей.
Аналогичное нарушение допущено ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер». Бюджетной сметой финансирование расходов за счет средств республиканского бюджета по кодам операций сектора государственного управления: 211 «Заработная плата» - 1 032,5 тыс. рублей и 213 «Начисления на выплаты по оплате труда» утверждено в сумме 270,5 тыс. рублей или в размере 56,6% от норматива финансовых затрат. Фактически на оплату труда с начислениями также направлено 56,6% от общей суммы полученных средств, при установленной размере не более 53%. Таким образом, в нарушение пункта 3.8. вышеуказанного Соглашения на оплату труда с начислениями излишне направлены средства республиканского бюджета в сумме 82,4 тыс. рублей.
Нарушений в правильности распределения средств на заработную плату работников, выполняющих государственное задание на условиях софинансирования из федерального бюджета, за 2010 год не установлено. Выборочной проверкой за 2, 3 и 4 кварталы 2010 года фактов выплаты заработной платы медицинским работникам, не участвовавшим в оказании ВМП, не установлено.
Организация контроля реализации государственного задания
В ходе изучения вопроса об организации оказания медицинской помощи по месту жительства больным после оказания ВМП различного профиля установлено следующее. В соответствии с действующими НПА больной после оказания ВМП по профилю «Онкология» подлежит постановке на учет по месту жительства, с целью дальнейшего диспансерного наблюдения. Всего в 2010 году направлено 70 извещений по месту жительства больных (в электронном виде и на бумажных носителях) для дальнейшего диспансерного наблюдения. Однако отдельная отчетность по больным, взятым на диспансерный учет, после оказания им ВМП по месту жительства в ГУЗ «Республиканский онкологический клинический диспансер» не имеется.
Также в проверенных медицинских учрежденияхи в Минздравсоцразвития Чувашии не имеется сведений о больных, взятых на диспансерный учет по месту жительства, после оказания им ВМП по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия» и по профилю «Педиатрия (неонатология)».
Одновременно ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» самостоятельно осуществляется диспансерное наблюдение за больными, страдающими сердечно - сосудистыми заболеваниями, в том числе и после оказания ВМП. По состоянию на 1 января 2011 года на диспансерном наблюдении находилось 100 человек, что составляет 100% к числу пролеченных больных за отчетный период.
В связи с отсутствием нормативного документа, регламентирующего порядок оказания санаторно-курортного лечения, больным после оказания ВМП по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия» организация санаторно-курортного лечения за проверяемый период не осуществлялась.
По результатам контрольных мероприятий можно сделать вывод, что в настоящее время нет утвержденных форм отчетности о проведенных реабилитационных мероприятиях больным после оказания им ВМП.
В целях совершенствования ведомственного контроля качества медицинской помощи в проверяемых учреждениях проводится трехуровневая экспертиза качества медицинской помощи, в том числе и ВМП. Случаев некачественного оказания ВМП комиссией не установлено. По профилю «Онкология» за истекший год проведено 3 252 экспертизы качества медицинской помощи, в том числе 68 экспертиз оказанной ВМП. Доля экспертиз качества ВМП, проведенных в рамках внутриведомственного контроля, в общем количестве объемов, оказанной ВМП составила 97,1%.
По профилю «Сердечно-сосудистая хирургия» за истекший год проведено 412 экспертиз качества медицинской помощи, в том числе 150 экспертиз оказанной ВМП. Доля экспертиз качества ВМП, проведенных в рамках внутриведомственного контроля, в общем количестве объемов, оказанной ВМП составила 70%.
За 2009 год проведено 467 экспертиз качества по законченным случаям оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология/1», в том числе 44 экспертизы, оказанной ВМП, что в общем количестве экспертиз, составила 9,4%. Доля экспертиз качества ВМП, проведенных в рамках внутриведомственного контроля, в общем количестве объемов, оказанной ВМП составила 65,7%.
По профилю «Педиатрия (неонатология)» за истекший год проведено 784 экспертизы качества медицинской помощи, в том числе 25 экспертиз оказанной ВМП. Доля экспертиз качества ВМП, проведенных в рамках внутриведомственного контроля, в общем количестве объемов, оказанной ВМП составила 50,0%.
Информирование граждан о возможности получения ВМП осуществляется путем размещения информации на официальном сайте медицинских учреждений, а также в ходе консультативного приема врачами-специалистами.
Выводы:
1. Основанием для включения в сводную заявку на формирование государственного задания на оказание ВМП являлось наличие лицензии на оказание ВМП, материально-техническое обеспечение и наличие подготовленных кадров медицинских учреждений Чувашской Республики.
2. В сводную заявку на оказание ВМП по профилю «Онкология» в 2010 году включен ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер», который на момент формирования заявки не имел лицензии на оказание ВМП по данному профилю.
3. Объем доведенного Минздравсоцразвития России государственного задания Чувашской Республике на 2010 год по профилю «Акушерство и гинекология/1» составляет 75,0% от заявленной потребности региона; «Педиатриия (неонатология)» - 50,0%; «Сердечно-сосудистая хирургия» - 83,0%; «Онкология»- 100,0%. На 2011 год объем оказания ВМП по профилю «Акушерство и гинекология/1» доведен в количестве 250 человек, что составил 83,0% от заявленной потребности региона; по профилю «Неонатология и детская хирургия в период новорожденности» государственное задание доведено в объеме 50 человек, или в размере 50,0% от заявленной потребности; по профилю «Онкология» -106 человек, или заявленная потребность региона учтена полностью.
4. Минздравсоцразвития Чувашии объем выделенного из республиканского бюджета софинансирования на оказание ВМП в 2009 году в сумме 1 765,0 тыс. рублей учитывался по целевой статье 4709900 «Обеспечение деятельности подведомственных учреждений», тогда как в соответствии с бюджетной классификацией расходов данные расходы следовало учитывать по целевой статье 4700200 «Высокотехнологичные виды медицинской помощи».
5. Утвержденной формы отчетности, отражающей фактические расходы медицинских организаций, связанных с оказанием ВМП не существует.
6. Информационно-аналитическая система ведения учета сведений по объемам оказания ВМП в разрезе различных профилей не позволяет получить информацию за истекший календарный период - на конкретную отчетную дату. Так, в период проведения настоящей проверки не представлялось возможным получения информации о количестве граждан, стоящих в очереди на ВМП в листе ожидания на определенный период календарного года, в частности на конец 2009 и 2010 годов. Так как вышеназванная информационно-аналитической система работает в режиме он-лайн и информацию о прошедших периодах в электронном варианте не предоставляет.
7.На момент проведения проверки установлено, что отсутствуют нормативные акты, регламентирующие порядок ведения регистра больных нуждающихся в ВМП по профилю «Акушерство и гинекология/1» и «Онкология». Учет больных по указанным профилям ведется в произвольной форме.
8. Материально-техническое оснащение проверенных медицинских учреждений соответствует табелю оснащения оборудованием и медицинской техникой, необходимой для выполнения работ (услуг) по оказанию ВМП.
9. Минздравсоцразвития России не обеспечено выполнение условий Соглашения от 18.03.2009 №ВМП-СУ-44/09, предусмотренные пунктом 11 главы 1Y, в части соблюдения размера субсидии, подлежащей перечислению бюджету Чувашской Республики в срок до 1 апреля 2009 года.
10. Контрольными проверками установлено, что медицинские учреждения реально были готовы и имели возможность выполнять условия Соглашения с начала календарного года, если бы Соглашение о выделении средств из федерального бюджета было принято в более ранние сроки (конце предыдущего или начале следующего года). Ввиду того, что ежегодно подписание Соглашений производится в середине марта, а в 2011 году и в апреле, медицинские учреждения к оказанию ВМП приступают только со второго квартала, на который и приходится максимальная загруженность медицинского персонала и медицинской техники.
11. Ввиду того, что финансирование из федерального бюджета на оказание ВМП в 2011 году поступило в Чувашскую Республику только 23 мая 2011 года, а исполнителям государственного задания открыто финансирование 15 июня 2011 года, на момент проведения контрольных мероприятий законченных случаев оказания ВМП не имелось.
12. В нарушение пункта 3.8. Соглашения от 19.03.2010 №ВМП-СУ-49/10 Минздравсоцразвития Чувашии - главным распорядителем средств республиканского бюджета Чувашской Республики утверждены по ГУЗ «Президентский перинатальный центр» бюджетные назначения на оплату труда (с начислениями) в сумме 4 095,0 тыс. рублей, или в размере 57,7% от общей суммы расходов (при нормативе не более 53,0%). Фактически указанные расходы также сложились в размере 57,7% от общей суммы полученных средств, или необоснованно увеличились на 334,65 тыс. рублей. Аналогично по ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» расходы на оплату труда (с начислениями) утверждены с превышением от норматива на 3,6%, что также привело к необоснованному увеличению затрат на сумму 82,4 тыс. рублей Таким образом, за 2010 год указанными медицинскими учреждениями допущено неэффективное использование средств республиканского бюджета в общей сумме 417,05 тыс. рублей, выразившееся в направлении средств, сверх утвержденных предельных значений.
Предложения:
Направить отчет о результатах проведенного контрольного мероприятия по «Аудиту эффективности оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации за 2008-2010 годы и 1 квартал 2011 года» в Государственный Совет Чувашской Республики.
Аудитор И.А. Иракина